Директору МБОУ «СОШ п. Оротукан»
Агапитовой О. Б.
________________________________________
(Фамилия, инициалы)
________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу__________ 
________________________________________
контактный телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат аттестата об основном общем(среднем) образовании взамен утерянного оригинала серия _________№ ____________, 
выданного __________________г. на имя _____________________________________
________________________________________________________________________
                  (указать фамилию, имя, отчество)
паспорт серия _________№ _______________, выдан ___________________________
_______________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС _________________________.
Аттестат утерян при _________________________________________________
                                                                                              		         (указать причину) 
________________________________________________________________________.

_____________ / ___________________ 				__________________
            (подпись)                        (расшифровка подписи) 					        (дата)